澎湖縣湖西鄉成功國民小學

類別

□疑似性侵害事件 □疑似性騷擾事件□疑似性霸凌事件□違反性平法第2章及第3章

□知悉疑似校長或教職員工違反與性或性別有關之專業倫理行為□其他屬性平法事件

申請人或檢舉人資料

1.

申請人

□被害人提出申請

□法定代理人或實際照顧者提出申請

與被害人之關係：                     

2.

檢舉人

□檢舉人提出檢舉  與被害人之關係：            

3.申請人/檢舉人資料

姓名

性別

□男□女□其他

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡

電話

服務或就學學校

職稱

住（居）所

縣市　　村里　 　　　路　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

4.

被害人資料

(1)□與3.同，免填。

 (2)□姓名：              性別□男□女□其他 服務或就學學校：            聯絡電話：              

事實內容

疑似行為人

姓名                  □不詳

性別□男□女□其他

疑似行為人行為時服務或就學學校

□校名：　　　　  聯絡電話：              

□無

□不詳

1.□ 曾於

2.□ 不曾

年   月   日以○口頭○電話○傳真○電子郵件○其他方式，向                       提出 

□調查  □警政報案 □訴訟  □陳情

事件發生時間

　　　年　　　月　　　日　　□上午□下午　　　　時　　　　分

事件發生地點

事件發生過程

請求事項

1. 對事件處理之期待與要求：

2. 追究校內其他人違失：

3. 需學校提供協助事項：□提供心理諮商與輔導□提供法律協助□轉介社會福利資源服務□提供保護措施□其他協助事項：                   

2.本案涉有議題：□身心障礙   □多元性別   □外國籍人員   □其他(略述)                                                    

相關證據

（請條列附件，並檢附之；無者免填）

申請人/委任代理人/檢舉人簽名或蓋章：

提出日期：　　年　　月　　日

備

註

1. 委任代理人須檢附委任書。

2. 學校或主管機關應於接獲申請調查或檢舉調查時，應於三日內將該事件交由所設之性別平等教育委員會調查處理，於二十日內，以書面通知申請人或檢舉人是否受理。不受理之書面通知應敘明理由，並告知申請人或檢舉人申復之期限及受理單位。

3. 申請人或檢舉人於前項之期限內未收到通知或接獲不受理通知之次日起二十日內，得以書面具明理由，向學校或主管機關提出申復。

4. 學校或主管機關性別平等教育委員會應於受理申請或檢舉後二個月內完成調查。必要時，得延長之，延長以二次為限，每次不得逾一個月，並應通知申請人、檢舉人及行為人。

5. 在處理程序中，當事人、學校/原處分機關或其他關係人，就本事件或其相牽連之事項，提出民事訴訟、刑事訴訟或行政訴訟者，應即通知學校/原處分機關性別平等教育委員會。

6. 申請調查/檢舉事項倘有性騷擾防治法第25條之適用，受理人員應告知疑似被害人其刑事及民事權益。

受理單位

單位名稱

收件人員姓名

職稱

聯絡電話

接獲申請或檢舉調查時間

　　年　　月　　日　□上午□下午　　時　　分

以上紀錄經向申請人或檢舉人朗讀或交付閱覽，申請人或檢舉人認為無誤。

紀錄人簽章：

備註

＊收件人員須熟讀事項

1. 本申請書填寫完畢後，「收件單位」應影印1份申請書交予申請人留存。

2. 本申請書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。

3. 學校或主管機關於接獲申請調查或檢舉時，應於3日內將「申請或檢舉事件」交由事件管轄學校所設之性別平等教育委員會調查處理，於20日內，以書面通知申請人或檢舉人是否受理。不受理之書面通知應敘明理由，並告知申請人或檢舉人申復之期限及受理單位。

4. 在處理程序中，當事人、學校/原處分機關或其他關係人，就本事件或其相牽連之事項，提出民事訴訟、刑事訴訟或行政訴訟者，應即通知學校/原處分機關性別平等教育委員會。

5. 申請調查/檢舉事項倘有性騷擾防治法第二十五條之適用，受理人員應告知疑似被害人其刑事及民事權益。