澎湖縣湖西鄉成功國民小學

                       學校校園性別事件

申請調查／申復委任書

茲委任受任人             為代理人，就委任人因受 

 □疑似性侵害

 □疑似性騷擾

 □疑似性霸凌 

 提出  □申請調查   □提出申復，有為代理之權，            

 撤回申請/申復之特別權限。爰依規定提出本委任書。

 此致

學校性別平等教育委員會

           委任人簽名：             （代號：      年籍詳如對照表）

           受任人簽名：                           (請詳填)

           受任人住居所：                         (請詳填)

           受任人聯絡電話：                       (請詳填)

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